Durante muito tempo, bastava ao plano de saúde classificar um procedimento como “estético” para justificar a negativa de cobertura. A palavra, por si só, parecia encerrar qualquer discussão.
Mas o Direito, como a própria medicina, não admite análises simplistas.
A saúde suplementar no Brasil é regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estabelece um rol (lista) de procedimentos obrigatórios que devem ser cobertos pelos planos de saúde. Embora esse rol funcione como diretriz, ele não pode ser interpretado de forma cega ou dissociada da realidade clínica do paciente.
Com base nessa linha interpretativa, o Superior Tribunal de Justiça, em 2022, fixou o entendimento pela taxatividade mitigada do rol da ANS (ou seja, pela possibilidade de o plano de saúde ser obrigado a, dependendo da situação, que deve ser específica, custear tratamento do paciente que não esteja no rol da ANS). Logo após, o Congresso Nacional veio com a Lei 14.454/2022, que estabeleceu que o rol da ANS é meramente exemplificativo, de modo que, se houver indicação por médico ou dentista, se o tratamento tiver comprovação científica e se existirem recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, é possível obrigar o plano a custear o tratamento (mesmo que o tratamento não esteja na lista da ANS).
Temos, portanto, que o ano de 2022 foi importantíssimo para o Direito da Saúde.
Ocorre que os planos de saúde reagiram à nova lei e a Unidas (União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde) levou o caso ao STF, questionando a validade da Lei 14.454/22.
A referida ação no STF foi julgada em 2025 e foi fixada a seguinte tese: na prática, os planos de saúde podem SIM ser obrigados a custear procedimentos não previstos na lista oficial da ANS (o que se incluem, aqui, alguns procedimentos estéticos), desde que cumpridos determinados requisitos, fixados pelo próprio Supremo neste julgamento.
Quais requisitos seriam esses?
- Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado;
- Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol.
- Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS.
- Comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível.
- Existência de registro na Anvisa.
Além disso, tem que haver prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, demora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS.
Observa-se que a linha que separa o “estético” do “terapêutico” é, muitas vezes, apenas aparente. Há procedimentos que, à primeira vista, produzem um resultado estético, mas cuja finalidade é, essencialmente, restaurar a saúde, a funcionalidade do corpo ou até mesmo a integridade psicológica do paciente.
É o que ocorre nas cirurgias reparadoras após traumas, na reconstrução mamária após o tratamento de câncer ou, ainda, na retirada de excesso de pele em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, quando há complicações como infecções recorrentes, limitações de mobilidade ou prejuízos dermatológicos.
Nesses casos, não se está diante de uma escolha ou de uma futilidade (existe um preconceito muito grande sobre o conceito de procedimento estético, o qual é indevidamente atrelado à futilidade). Está-se diante de uma necessidade. E essa distinção não é meramente teórica. Ela tem efeitos jurídicos concretos.
É importante ressaltar que a relação entre paciente e plano de saúde, também é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, que impõe limites às operadoras e veda práticas que coloquem o consumidor em desvantagem excessiva.
Na prática, o que ainda se observa é uma resistência recorrente por parte dos planos de saúde, que se apoiam na etiqueta “estético” para negar tratamentos que possuem clara indicação clínica. Trata-se de uma simplificação indevida, e, em muitos casos, ilegal.
Por isso, um elemento ganha protagonismo absoluto nesse cenário: o laudo médico.
É ele que estabelece a ponte entre a medicina e o Direito. É por meio dele que se demonstra que o procedimento não se destina à mera satisfação estética, mas à preservação da saúde (física E mental), à prevenção de agravamentos ou à recuperação da dignidade do paciente.
Sem um laudo consistente, a discussão se fragiliza. Com ele, a negativa do plano passa a ser não apenas questionável, mas juridicamente combatível.
No fim, a pergunta que deve ser feita não é se o procedimento é “estético”. A pergunta correta é: ele é necessário para a saúde do paciente? E aqui devemos considerar o conceito de saúde estabelecido pela OMS (Organização Mundial da Saúde): a saúde é definida como um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não somente a ausência de doença ou enfermidade.
Se a resposta for sim, o dever de cobertura deixa de ser uma liberalidade da operadora, e passa a ser uma obrigação que, se não for cumprida com após um pedido administrativo do paciente, deve ser cumprida após uma determinação judicial dentro de uma ação judicial contra o plano de saúde.
Fonte: Migalhas, STF, STJ e Lei 14.454
Jéssica Celestino
Advogada, professora e pós-graduada
Sócia-proprietária CMZ Advocacia
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